マタニティタクシーご利用登録

マタニティタクシーご利用登録

マタニティタクシーのご利用登録は、こちらのフォームよりお送りください。確認のメールを折り返し送らせていただきます。

◆(※)とある項目は必ずご入力ください。
◆お送りいただきましたお客様の個人情報は、お客様とのご連絡にのみ使用するものとします。

個人情報について
浜松・湖西TEL:053-412-7777 磐田TEL:0538-32-7777 24時間対応



マタニティタクシーご登録フォーム

ご登録にあたっての注意

1

(※)とある項目は必ずご入力ください。


2

フォーム送信後、数日で登録は完了いたします。登録完了前であっても御利用頂けますのでご安心ください。
登録完了前の場合は、詳細を伺う場合がありますのでご了承ください。


3

対応エリアは、浜松市(天竜区を除く)・磐田市・湖西市となります。


4

配車可能エリアでも、お迎え場所・道路状況により、車両の到着が遅延する場合や、通常の配車時間よりお時間がかかる場合がございます。ご了承頂きますようお願い致します。


5

マタニティタクシー事前登録にてご登録いただきましたお客様の個人情報は、当社の「個人情報保護方針」に準拠致します。なお、お客様からのクレーム・ご意見等の対応時には、必要に応じて協力NPOへも情報提供致します旨ご了承下さい。




会員情報(妊婦様ご本人)

お名前(※)
ふりがな(※)
電話番号(※)
電話番号

※ご連絡いただいた際に、お電話番号で判断いたします。固定電話・携帯電話の両方をお持ちの方は両方ご記入ください。

メールアドレス(※)

※確認メールが届きますので、正確にご入力下さい。間違えますと受付が出来ない場合がございます。
@entetsu.co.jpからのメールが届くよう設定の確認をお願い致します。

出産予定日(※) 年   月  
出産予定の病院名(※)


お迎え先情報

1件目

住宅の種類(※)  戸建住宅    集合住宅
郵便番号(※)
ご住所(※)

※番地までご記入ください。

建物名・マンション名(号室)

※集合住宅の場合には、部屋番号も必ず入力してください。

世帯主のお名前(※)

2件目

住宅の種類  戸建住宅    集合住宅
郵便番号
ご住所

※番地までご記入ください。

建物名・マンション名(号室)

※集合住宅の場合には、部屋番号も必ず入力してください。

世帯主のお名前


緊急連絡先(ご本人以外の連絡先)

お名前(※)
続柄(※)
電話番号(※)


緊急連絡先(ご本人以外の連絡先)

備考・その他ご要望等

(例)同乗されるお子様がいる場合、お子様の情報など